（中央社記者陳清芳台北二十八日電）三軍總醫院日前接獲一名位罹患「韋格納氏肉芽腫」的病例，這是一種全身性的自體免疫疾病，病患在發病過程中，醫師會誤以為是一般的中耳炎、感冒，結果頭痛醫頭，腳痛醫腳，很容易造成死亡或留下後遺症。
三軍總醫院風濕免疫過敏科主治醫師侯宗盷今天表示，這位十七歲的高中男生有中耳炎、發高燒、顏面神經麻痺的眼歪嘴斜、流涎等症狀，在前一家醫療機構以抗生素治療二十多天均告無效，到三總開刀時，又發現肺部有大腫塊，尿中有蛋白，血液檢查有異常免疫反應。
這位高中男生經過類固醇及免疫調節劑治療後，渡過免疫風暴，日前出院，並領到一張重大傷病卡，不必當兵。可是候宗盷說，患者的腎功能已有輕微損傷，造成蛋白尿，必需要密切追蹤，並且需要長期服用藥物調節免疫功能
「韋格納氏肉芽腫」是種自體免疫疾病，侯宗盷說，白種人的發生率約十萬分之一，目前並無國人的發生率報告，由於這種疾病主要侵犯上、下呼吸道的小血管與精密的腎絲球，症狀多出現耳鼻喉部位，病理上出現壞死性血管炎或肉芽腫性炎症，如未妥善治療，死亡率達九成，倖存者留下腎臟、關節、神經系統的後遺症。
侯宗盷說，任何年齡的人都可能罹患「韋格納氏肉芽腫」，如果患者反復中耳炎，使用最強的抗生素和耳鼻喉科的手術治療無效，加上發燒、咳嗽、胸痛，就應該到風濕免疫科進一步檢查是否為自體免疫疾病。950928
以上雖是三年多前的新聞，但是卻是我朋友他18歲外甥所發生的事情。有去長庚風濕免疫查過，給出來的答案是銀屑病關節炎，現在發現根本不是.....也沒辦法怪他們，建議有病一直治不癒要多去幾家大醫院看....
韋格納肉芽腫（Wegener's granulomatosis，WG）
是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬自身免疫性疾病。病變累及小動脈、靜脈及毛細血管，偶爾累及大動脈，其病理以血管壁的炎症為特徵，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，韋格納肉芽腫通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎症為開始，繼而進展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎症。臨床常表現為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進行性腎功能衰竭。還可累及關節、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經系統及耳等。無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫。該病男性略多于女性，從兒童到老年人均可發病，最近報道的年齡範圍在5 - 91歲之間發病，但中年人多發，40~50歲是本病的高發年齡，平均年齡為41歲。各種人種均可發病，根據美國Gary S. Hoffma的研究，WG的發病率為每30 000-50 000人中有一人發病，其中97%的患者是高加索人，2%為黑人，1%為其他種族。我國發病情況尚無統計資料。未經治療的WG病死率可高達90%以上，經激素和免疫抑制劑治療后，WG的預后明顯改善。儘管該病有類似炎性過程，但尚無獨立的致病原素，病因至今不明。
【臨床表現】
韋格納肉芽腫臨床表現多樣，可累及多系統。典型的韋格納肉芽腫有三聯征︰上呼吸道、肺和腎病變。
1．一般症狀
可以起病緩慢，持續一段時間，也可表現為快速進展性發病。病初症狀包括發熱、疲勞、抑郁、納差、體重下降、關節痛、盜汗、尿色改變和虛弱。其中發熱最常見。發熱有時是由鼻竇的細菌感染引起。
2．上呼吸道症
大部分患者以上呼吸道病變為首發症狀。通常表現是持續地流鼻涕，而且不斷加重。流鼻涕可來源于鼻竇的分泌，並導致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜潰瘍和結痂，鼻出血、唾液中帶血絲，鼻竇炎可以是緩和的，嚴重的韋格納肉芽腫鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現鞍鼻。（圖2，3）咽鼓管的阻塞能引發中耳炎，導致聽力喪失。而后者常是患者的第一主訴。部分患者可因聲門下狹窄出現聲音嘶啞，及呼吸喘鳴。
3．下呼吸道症狀
肺部受累是WG基本特徵之一，約50%的患者在起病時既有肺部表現，總計80%以上的患者將在整個病程中出現肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見的症狀，及肺內陰影。大量肺泡性出血較少見，但一旦出現，則可發生呼吸困難和呼吸衰竭。有約1/3的患者肺部影像學檢查有肺內陰影，可缺乏臨床症狀。查體可有叩濁、呼吸音減低以及濕 音等體征。因為支氣管內膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能檢測時可出現阻塞性通氣功能障礙，另有30% ~ 40%的患者可出現限制性通氣功能障礙以及彌散功能障礙。
4．腎臟損害
大部分病例有腎臟病變，出現蛋白尿，紅、白細胞及管型尿，嚴重者伴有高血壓和腎病綜合征，終可導致腎功能衰竭，是WG的重要死因之一。無腎臟受累者稱為局限型韋格納肉芽腫，應警惕部分患者在起病時無腎臟病變，但隨病情進展可逐漸發展至腎小球腎炎。
5．眼受累
眼受累的最高比例可至50%以上，其中約15%的患者為首發症狀。WG可累及眼的任何區域，可表現為眼球突出、視神經及眼肌損傷、結膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網膜血管炎、視力障礙等。
6．皮膚粘膜
多數患者有皮膚粘膜損傷，表現為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點（斑）、丘疹、皮下結節、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。其中皮膚紫癜最為常見。
7．神經系統
很少有WG患者以神經系統病變為首發症狀，但仍有約1/3的患者在病程中出現神經系統病變。患者以外周神經病變最常見，多發性單神經炎是主要的病變類型，臨床表現為對稱性的末梢神經病變。肌電圖以及神經傳導檢查有助于外周神經病變的診斷。
8. 關節病變
關節病變在WG中較為常見，發病時約30%的患者有關節病變，全部病程中可有約70%的患者關節受累。多數表現為關節疼痛以及肌痛，1/3的患者可出現對稱性、非對稱性以及游走性關節炎（可為單關節、寡關節或多關節的腫脹和疼痛）。
9. 其他
韋格納肉芽腫也可累及心臟而出現心包炎、心肌炎。胃腸道受累時可出現腹痛、腹瀉以及出血；尸檢時可發現脾臟受損（包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成）。泌尿生殖系統系統（不包括腎臟），如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等受累較少見。
【診斷要點】
韋格納肉芽腫的診斷時間平均為5 - 15個月。國外資料報道其中40%的診斷是在不到三個月的時間裡得出的，10%可長達5 - 15年才被診斷。為了達到最有效的治療，WG早期診斷至關重要。無症狀患者可透過血清學檢查ANCA以及鼻竇和肺臟的CT掃描有助于診斷。上呼吸道、支氣管內膜及腎臟活檢是診斷的重要依據，病理顯示肺及皮膚小血管和類纖維蛋白變性，血管壁有中性粒細胞浸潤，局灶性壞死性血管炎，上、下呼吸道有壞死性肉芽腫形成，和腎病理為局灶性、節段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測無或很少免疫球蛋白以及補體沈積。當診斷困難時，必要進可行胸腔鏡或開胸活檢以提供診斷的病理依據。目前韋格納肉芽促的診斷標準採用1990年美國風濕病學院（ACR）分類標準（見表）︰
1990年美國風濕病學院 (ACR)WG分類標準
1．鼻或口腔炎症
痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物
2．胸片異常
胸片示結節、固定浸潤病灶或空洞
3．尿沉渣異常
鏡下血尿（RBC>5/高倍視野）或出現紅細胞管型
4．病理性肉芽腫性炎性改變
動脈壁或動脈周遭，或血管（動脈或微動脈）外區有中性粒細胞浸潤
符合2條或2條以上時可診斷為WG，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。WG在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對有以下情況者應反覆進行活組織檢查︰不明原因的發熱伴有呼吸道症狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經檢查有粘膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔粘膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內有可變性結節狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結節、壞死和潰瘍等。
【鑑別診斷】
WG主要與以下幾種疾病鑑別︰
顯微鏡下多血管炎 (MPA)︰1993年以前將顯微鏡下多血管炎作為韋格納肉芽腫的一個亞型，目前認為顯微鏡下多血管炎為一獨立的系統性血管炎。是一種主要累及小血管的系統性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細血管的小靜脈。常表現為壞死性腎小球腎炎和肺毛細血管炎。累及腎臟時出現蛋白尿、鏡下血尿和紅細胞管型。抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性是MPA的重要診斷依據，60-80%為髓過氧化物 （MPO）-ANCA陽性，在熒光檢測法示外周型（p-ANCA）陽性，胸博X線檢查在早期可發現無特徵性肺部浸潤影或小泡狀浸潤影，中晚期可出現肺間質纖維化。
Churg-Strauss綜合征 (CSS)︰有重度哮喘；肺和肺外臟器有中小動脈、靜脈炎及壞死性肉芽腫；周遭血嗜酸性粒細胞增高。WG與CSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道潰瘍，胸片示肺內有破壞性病變如結節、空洞形成，而在CSS則不多見。韋格納肉芽腫病灶中很少有嗜酸性粒細胞浸潤，周遭血嗜酸性粒細胞增高不明顯，也無哮喘發作。
淋巴瘤樣肉芽腫病︰是多形細胞浸潤性血管炎和血管中心性壞死性肉芽腫病，浸潤細胞為小淋巴細胞、漿細胞、組織細胞及非典型淋巴細胞，病變主要累及肺、皮膚、神經系統及腎間質，但不侵犯上呼吸道。
肺出血-腎炎綜合征 (Goodpasture syndrome)︰是以肺出血和急進性腎小球腎炎為特徵的綜合征，抗腎小球基底膜抗體陽性，由此引致的彌漫性肺泡出血及腎小球腎炎綜合症，以發熱、咳嗽、咯血及腎炎為突出表現，但一般無其它血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病變，腎病理可見基底膜有免疫複合物沈積。
復發性多軟骨炎︰復發性多軟骨炎是以軟骨受累為主要表現，臨床表現也可有鼻塌陷、聽力障礙、氣管狹窄，但該病一般均有耳廓受累，而無鼻竇受累，實驗檢查ANCA陰性。抗Ⅱ型膠原陽性
【治療】
治療可分為3期，即誘導緩解、維持緩解以及控制復發。循証醫學 (EBM) 顯示糖皮質激素加環磷 胺 (CYC) 聯合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴重呼吸系統疾病的患者，應作為首選治療方案。目前認為未經治療的韋格納肉芽腫患者的預后很差，90%以上的患者在兩年內死亡，死因通常是呼吸衰竭或／和腎功能衰竭。
1、糖皮質激素︰活動期用潑尼松1.0 - 1.5 mg‧kg-1‧d-1。用4～6周，病情緩解后減量並以小劑量維持。對嚴重病例如中樞神經系統血管炎、呼吸道病變伴低氧血症如肺泡出血、進行性腎功能衰竭，可採用衝擊療法；甲基潑尼松龍1.0 g/d′ 3天，第4天改口服潑尼松1.0~1.5mg/kg/d，然後根據病情逐漸減量。
2、免疫抑制劑
（1）CYC:通常給予每天口服CYC1.5 - 2 mg/kg，也可用CYC 200mg，隔日一次。對病情平穩的患者可用1 mg/kg維持。對嚴重病例給予CYC 1.0g沖劑治療，每3 ~ 4周一次，同時給予每天口服CYC100mg。CYC是治療本病的基本藥物，可使用一年或數年，撤藥后患者能長期緩解。用藥期間注意觀察不良回應，如骨髓抑制等。循証醫學顯示，CYC能顯著地改善WG患者的生存期，但不能完全控制腎臟等器官損害的進展。
（2）硫唑嘌呤︰硫唑嘌呤（商品名依木蘭）為嘌呤類似藥，有抗炎和免疫抑制雙重作用，有時可替代CYC。一般用量為1 ~ 4 mg.kg-1.d-1，總量不超過200 mg/d。，但需根據病情及個體差異而定，用藥期間應監測不良回應。如CYC不能控制，可合併使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。
（3）甲氨蝶呤 (MTX)︰MTX一般用量為10 ~25mg，一周一次，口服、肌注或靜注療效相同，如CYC不能控制可合併使用之。
（4）環孢霉素A(CsA)︰作用機理為抑制IL-2合成，抑制T淋巴細胞。優點為無骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也較弱。常用劑量為3 ~ 5mg/kg/d。
（5）霉酚酸酯︰初始用量1.5g/d，分3次口服，維持3月，維持劑量1.0g/d，分2 ~ 3次口服，維持6 ~ 9月。
（6）丙種球蛋白︰靜脈用丙種球蛋白（IVIG）透過Fc介導的免疫調節作用，透過Fab干擾抗原回應或參與抗獨特型抗體交叉作用而抑制抗體形成，抑制T淋巴細胞增殖及減少自然殺傷細胞的活性。大劑量丙球還具有廣譜抗病毒、細菌及其他病抗體作用。一般與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為300 ~ 400mg/kg/d，連用5 ~ 7天。
3、其他治療
（1）複方新諾明片(trimethoprim/sulfamethoxazole，SMZ Co)︰對于病變局限于上呼吸道以及已用潑尼松和CYC控制病情者，可選用複方新諾明片進行抗感染治療( 2 ~ 6片/日)，認為有良好療效，能預防復發，延長生存時間。在使用免疫抑制劑和激素治療時，應注意預防卡氏肺囊虫感染所致的肺炎，約6%的WG患者在免疫抑制治療的過程出現卡氏肺囊虫肺炎，並可成為WG的死亡原因。
（2）生物製劑︰新近臨床研究發現TNF-α受體阻滯劑(Infliximab，商品名Remicade和Etanercept，商品名Enbrel)與潑尼松和CYC聯合治療能增加療效，減少后者的副作用；對潑尼松和CYC治療無效的患者也可試用TNF-α受體阻滯劑，能收到理想的療效，但最終療效還需要更多的臨床資料。
（3）血漿置換︰對活動期或危重病例，可用血漿置換治療作為臨時治療。但需與激素及其他免疫抑制劑合用。
（4）急性期患者如出現腎衰則需要透析，55% - 90%的患者能恢復足夠的功能。
5. 對于聲門下狹窄、支氣管狹窄等患者可以考慮外科治療。
【預后】
韋格納肉芽腫透過用藥尤其是糖皮質激素加CYC聯合治療和嚴密的隨診，能誘導和維持長期的緩解。近年來，韋格納肉芽腫的早期診斷和及時治療，提升了治療效果。過去，未經治療的韋格納肉芽腫平均生存期是5個月，82%的患者一年內死亡，90%多的患者兩年內死亡。目前大部分患者在正確治療下能維持長期緩解。影響預后的主要原素是難以控制的感染和不可逆的腎臟損害，年齡57歲以上，血肌酐升高是預后不良原素。此外，ANCA的類型對治療的回應和預后似乎無關，但有抗PR3抗體的患者若不治療有可能病情更活動，進展更迅速。故早期診斷、早期治療、力爭在腎功能損害之前給予積極治療，可明顯改善預后。
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